Время чтения: 53 мин

Заступник міністра охорони здоров’я розповів, які проміжні результати дала ме­­дична реформа. Про те, коли запрацюють електронні рецепти, українці матимуть страховки і чому реформу буде невигідно згортати в майбутньому

павел ковтанюк заместитель министра охраны здоровья

Ковтонюк. Розповідає, що медична реформа гарно зарекомендувала себе саме у регіонах. Фото. А. Лесык

«Можна побачити зарплати 15, 17, 20 тис. грн у сімейних лікарів»

— Павле, давайте поговоримо про результати, що вже показала медична реформа. Які вони? Чи були провали на місцях і як з ними боротися?

— Почну зі здобутків, бо во­­ни місцями перевершили на­­ші очі­­кування. Наприклад, те, як люди відреагували на мож­­ли­­вість обирати лікарів. Ми ду­­мали, буде тривалий процес, і в 2018-му правом вибору скористаються в кращому випадку 2—3 млн людей, а отримали майже 24 млн декларацій.

На новий механізм фінансування несподівано позитивно від­­реагували самі медзаклади і медики. Багато закладів одразу розробили гнучку модель оплати праці, прив’язуючи зарплату лікаря до кількості декларацій, а медсестри — до зарплати лікаря. Утворилися команди, зацікавлені в результатах.

У будь-якому регіоні, де укладали договори з Національною службою здоров’я України (НСЗУ), можна побачити зарплати 15, 17, 20 тис. грн у сімейних лікарів. Рекорд — сімейному лікарю в Хмельницькій області нараховано 30 тис. грн.

Коли отримував 4000 грн, а стало 4500 грн, це таке собі покращення. А коли дохід зріс до 17 000 грн, людина дозволяє собі вищого рівня товари та відпочинок і відчуває, що її визнали як фахівця. Лікарі довго і складно здобувають освіту, і їм важливо відчувати себе професіоналами. 25 років вони говорили, що їх тримають за бюджетників, змушених «вбиватися» на роботі за копійки. Наразі зміни ще не глобальні, але там, де вони відбулися, — відчутні.

Комунальні заклади різко почали підтягувати сервіс. Раптом помітили, що до них приходять пацієнти і треба організувати їм місця для очікування, дитячих візочків, запис по телефону. Замість реєстратури з отвором у склі поставити рецепцію. Треба бути привітними, адже гроші приносить тепер не начальник, а пацієнт.

Приватні заклади вперше в історії України можуть конкурувати за бюджетні кошти (надаючи послуги людям безоплатно). Чесно скажу, вони в це не вірили і не збиралися заходити в систему. Не вірили, що взагалі стартуємо, а якщо стартуємо, то заплатимо. Що не буде складних процедур і наприкінці року не скажемо «вибачте, бюджету нема».

Влітку уклали перші 12 контрактів з приватниками. Гроші надходили їм регулярно і згідно із заявленими тарифами. В другу хвилю укладення договорів — 85 приватників. 20 грудня закінчилася подача заяв третьої хвилі, і їх вже 206 (половина — лікарі приватної практики). Тому вважаю, що реформа почалася вдало.

«Совкова система довго плекалася і її важко викорінити»

— А як щодо невдач?

— Вони теж були, не можу замовчувати. Вважаємо, вони пов’язані з інерцією. Совкова система довго плекалася і її важко викорінити, але, гадаю, за рік-півтора і її не стане. Система — у вивішуванні оголошень з погрозами людям, мовляв, як не підпишете декларацію завтра, не потрапите до лікаря і не приїде швидка. У нас є ціла підбірка фейкових страшилок, якими годують людей по регіонах.

Деякі з них політично вмотивовані, частина просто від радянського мислення — треба людей залякати, загнати у медзаклад. Декому важко збагнути, що люди самі прийдуть, якщо їм почнуть надавати нормальний сервіс. Дивно, але найкраще реформа йде в маленьких містечках і селах.

Основний негатив — із великих міст. Ми думали, буде навпаки. Та ринок дуже швидко це врегулює, коли почнеться відтік пацієнтів від застарілої моделі до сучасних практик.

«Закінчуються хороші лікарі, і краще поспішити»

— Майже 24 мільйона пацієнтів вже підписали декларації, решта зможуть зробити це наступного року. Чи зміниться система підписання і укладення контрактів із НСЗУ?

— Для пацієнта відкри­­ва­­тимуться додаткові можливості, і для їх отримання буде потрібен сімейний лікар. Зобов’язань і дедлайнів немає. Просто, аби надавати послуги, ми повинні бачити людину в своїй системі з медичною картою. Та й, правдиво кажучи, закінчуються хороші лікарі, і краще поспішити.

А переукладання договорів із НСЗУ відбуватиметься щороку, додаткових вимог до медзакладів на 2019 рік порівняно з літом 2018 року не з’явиться. Але не виключаю, що через рік відбудеться підвищення тарифу, і він діятиме лише за умов покращення сервісу в медзакладах.

больница

Стаціонар. НСЗУ буде оплачувати проліковані випадки. Фото. TASS

«Пологи в Україні стануть дійсно безкоштовними»

— Згідно з анонсом, скоро пологи в Україні стануть дійсно, а не на папері, безкоштовними. Проте лікарі звикли до неофіційних подяк, як бути з цією «традицією»?

— Медична реформа передбачає розгортання нової фінан­­сової моделі «гроші йдуть за пацієнтом» протягом 3 років. Перший етап — первинна допомога — реалізувалася в ­2018-му, в 2019 році працюватимемо зі спеціалізованою амбулаторною допомогою, а в ­2020-му — це стаціонар і пологові зокрема.

НСЗУ укладатиме контракти, визначить ціни послуг. В стаціонарі нараховуватиметься оплата за кожну послугу або за кожен пролікований випадок, і ця ціна буде конкурентна — тільки так почнемо працювати. Навіть приватні медзаклади ці тарифи зацікавлять. І тоді жодних оплат за стандарт медичної допомоги з боку пацієнта не буде передбачено, хіба що за додатковий сервіс — палату з телевізором тощо.

В тариф вже буде закладена хороша зарплата лікаря. Думаю, це запрацює, бо лікарям не до вподоби тихцем брати гроші. І я впевнений, що 80—90% закладів позитивно відреагують. Хоча буде й спротив — деякі його проявляють ще на підході реформи. Але це винятки, і я не хочу, аби до них прирівнювали всі заклади і лікарів.

Вибір буде простим — працювати за законом або потрапити під фінансові наслідки з боку НСЗУ (розірвання угоди) та відповідати перед правоохоронними органами (НСЗУ може подавати матеріали до них, якщо випадки порушень задокументовані). Це будуть нормальні здорові стосунки, які в наступному році побачимо на рівні спеціалізованих діагностичних послуг.

«Можна обрати для діагностики будь-який заклад»

— Про програму «Безкоштовна діагностика». Вона дозволить звернутися до будь-якого медзакладу, що бере в ній участь, а не лише до обласної лікарні чи профільного інституту?

— Так. Система направлень, яка діє зараз, має економічну логіку. Радянська система виділяла бюджети на ліжка, що трималися в певній кількості згідно з норматимами в розрахунку на чисельність населення. І людей змушували звертатися туди, де за них вже заплачено.

А з медичної точки зору пацієнт повинен йти в те місце, де найкраще нададуть допомогу. Віднині фінанси прямують за пацієнтом, і можна обрати для діагностики будь-який заклад, навіть приватний. Форма власності, гадаю, скоро взагалі перестане грати роль.

— В переліку безкоштовних послуг, наприклад, є 5 видів рентгенів, 6 УЗД. А якщо потрібен сьомий вид УЗД — лише за гроші?

— Все, що необхідно пере­­важній більшості пацієнтів на амбулаторному рівні (навіть теоретично), в цьому списку є і хвилюватися не треба. Якщо виникла дуже рідкісна потреба поза ним, то висока ймовірність, що пацієнта скерують до стаціонару.

— Проте немає, до прикладу, МРТ. Тому що це дороговартісна послуга?

— МРТ не є амбулаторною послугою. Робити томографію, умовно, при кожному ГРВІ не є нормальною практикою. Це важке медичне обладнання, що має знаходитися в стаціонарах, і замовниками таких досліджень є дуже вузьке коло спеціалістів (нейрохірурги, онкологи). Тому вона не входить в пакет амбулаторних спеціалізованих послуг на наступний рік, але буде, безумовно, частиною послуг для стаціонару в 2020 році, як і комп’терна томографія.

— Флюорографія теж? Адже вважається, що цей вид діаг­­ностики недосконалий. Її вилучать з пакету послуг?

— Рентген легень внесений в пакет на наступний рік. «Недосконалий метод» — це про те, що немає причин робити флюорографію всім без винятку, відмовляти в консультації чи не приймати до школи, якщо знімка немає. Доведено, що для скринінгу захворювань легень такий метод недієвий, а є цільовим скринінгом для певних груп ризику.

Якщо сімейний лікар знає, що ти в ній, рекомендує зробити рентген легень, інакше — ні. В майбутньому ця послуга не буде оплачуватися НСЗУ, якщо вона вважатиме, що показань для призначення рентгену не було. Та лікарі за один день не припинять призначати те, до чого звикали 20 років. Не існує рубильника, яким можна було б ввімкнути нові протоколи.

скорая помощь неотложка

Швидка. Почнеться з переобладнання диспетчерських служб. Фото. С. Ревера

«Лікар, виписуючи електронний рецепт, не зможе обрати «фуфломіцин»

— Якщо стануть електронними медичні карти, лікарняні і рецепти, буде легко контролювати призначення лікарів.

— І це одна з причин переходу на електронний документообіг. Тепер ми оплачуємо медзакладу не сам факт його існування, а надану послугу. Для неї є стандарт, і ми повинні перевіряти, за що заплатили. Безумовно, «фуфломіцини», ліки без доказової бази, компенсуватися не будуть.

Електронні документи допоможуть прояснити, що ж в дійсності відбувається в кабінетах. Електронні медичні картки для лікарів запрацюють в першому кварталі 2019 року. Рецепти в електронному вигляді почнуть працювати з квітня для програми «Доступні ліки», електронні лікарняні — у другій половині цього року.

— Безкоштовні ліки — це коли лікуєшся в стаціонарі, а якщо амбулаторно, пацієнт сам собі купує все призначене…

— Але є програма реімбурсації «Доступні ліки». В ній — перелік препаратів для трьох медичних станів (гіпертонія, бронхіальна астма і діабет другого типу), і в майбутньому вона значно розшириться (в цивілізованих країнах програми реімбурсації дуже широкі).

І лікар, виписуючи електронний рецепт, просто не зможе обрати в електронному переліку «фуфломіцин». Буде змушений дістати папірчик і пояснити пацієнту, чому робить призначення в обхід системи. Переконувати, що, хоча державний реєстр не містить цього препарату, тож треба придбати його за власні гроші. Саме такі механізми на Заході стримують лікарів від призначення «фуфломіцинів».

аптека лекарство

«Безкоштовні ліки». В квітні вже запрацюють електронні рецепти. Фото. УНІАН

«В наших планах — введення індивідуального лі­­цензування для лікарів»

— Однак західні лікарі також ризикують своїми ліцензіями, а наші — ні…

— Тому в наших планах — введення індивідуального лі­­цензування для лікарів. Вже є проект концепції ліцензування і мета — упродовж наступного року розробити і прийняти відповідний законопроект. Щоб лікар ніс власну професійну відповідальність за свої вчинки.

Чинна система недосконала — відповідальність несе головний лікар, який має ліцензію на господарську діяльність. Все, що між господарським правом і Кримінальним кодексом, — поза відповідальністю. А медицина в усьому світі передбачає ризик втратити ліцензію за систематичні порушення правил.

— А що передбачає медична реформа у сфері «вторинки» (профільні лікарі)?

— У 2020 році в стаціонарі НСЗУ оплачуватиме кожен пролікований випадок. Тариф нараховуватиметься не за кожен рух медсестри, не за день, не за ліжко, а за послугу в цілому. Для цього між медзакладом і НСЗУ укладатиметься угода, і для кожного визначатимуть перелік послуг, які надаватимуть в рамках договору. Деякі лікарні беруть на себе не свої функції.

— Що саме маєте на увазі?

— Наприклад, в райцент­­рах мажоритарні депутати люб­­лять показати виборцям свою турботу, купуючи дороге обладнання в лікарні (особливо, якщо за сумісництвом вони головні лікарі і можуть добитися виділення коштів). Але в районах реально немає пацієнтів, яким воно потрібне. Стрічку перерізали, а обладнання працює рідко, і його утримання економічно невиправдано. Собівартість такої послуги буде така висока, що НСЗУ ніколи не погодиться її оплачувати. Або лікарня за свої кошти оплачує утримання «подарунка», або переставляє туди, де воно дійсно затребуване.

павел ковтанюк заместитель министра охраны здоровья

Фото. А. Лесык

«Треба посилити систему швидкої меддопомоги»

— А як по-новому запрацює невідкладна і екстрена меддопомога? Люди хвилюються, медична реформа призведе до того, що з нового року швидка вже не приїде до дитини з температурою.

— Боятися нічого. Вона вже розділена законом на екстрену і невідкладну, але на практиці розмежування нема. Екстрена невідкладна допомога — це високотехнологічна швидка допомога, реанімобіль з обладнанням і високопрофесійною бригадою, для випадків, коли є загроза життю (інсульт, масштабна ДТП) і реанімаційні заходи потрібні негайно.

Неекстрена невідкладна допомога — коли треба швидко, але життю ніщо не загрожує. В різних країнах вона працює по-різному.

У США, де авто є майже в кожного, пацієнт має сам дістатися лікарні для отримання невідкладної допомоги. В Європі нерідко такий сервіс надає сімейний лікар. А в Україні на температуру 38,5 у дитини їде «екстрена допомога», а це значить — якщо буде виклик на ДТП, реанімобіль вже зайнятий.

До регулювання викликів ми дійдемо в останню чергу. Спочатку треба посилити систему швидкої меддопомоги, переобладнати і зробити якісні диспетчерські служби. Від цього залежить більше, ніж від машини. Тому по-новому спочатку запрацюють у 2019-му області, які виконали «домашнє завдання» і побудували у себе диспетчерські служби.

Їм куплять спеціальний софт, що допомагатиме якісній диспетчеризації, ним навчаться користуватися і ефективніше будуть виїжджати на виклик. Скоротиться час очікування «швидкої». Другий крок — автомобілі, потім — навчання фахівців. Медики будуть фінансово мотивовані підвищувати кваліфікацію. І вже тоді реорганізуємо систему викликів.

«100% українців матимуть страховку, а частина навіть дві»

— Чи планується ввести обов’язкове 100%-не страхування в Україні? Наприклад, в Туреччині ним охоплені всі, хто проживає в країні.

— 100% українців матимуть страховку, а частина навіть дві — приватну і державну. Проте в Україні впроваджується модель не турецького, а британського типу, можна орієнтуватися для порівняння на Англію, Іспанію, Швецію, Канаду. Логіка та ж сама. Є покриття на певні послуги від держави, є можливість за додаткові кошти мати приватну страховку.

У нас це запрацює, коли за 3 роки повністю змінимо модель фінансування. Покриття на первинну, амбулаторну, стаціонарну, екстрену допомогу і є страховий пакет від НСЗУ. А вона де-факто — державна страхова. А кращий сервіс забезпечить купівля приватного полісу. За пакет послуг від НСЗУ роботодавець додатково вносити кошти за працівників не буде.

Це рішення ухвалили при розробці медреформи. Навантаженість на фонд оплати праці сьогодні і так дуже висока. Багато компаній працюють в тіньовому секторі, що вже призводить до дефіциту Пенсійного фонду. Люди приховують реальні зарплати, і ми вирішили не створювати ще й медичний фонд з дефіцитом внесків через збільшення ЄСВ.

Тому взяли за основу британську модель. В ній кошти збираються не з ЄСВ, а з таких податків, як акцизи та ПДВ. Їх платять всі автоматично, купуючи товари. Це забезпечуватиме регулярне надходження коштів на потреби охорони здоров’я. Абсолютно сучасна модель, в якій поліс — це паспорт громадянина або документ про постійне проживання.

«Не проводити реформу далі буде менш вигідно»

— Проте це означає, що за видатки на охорону здоров’я щороку голосуватиме Верховна Рада. Будуть постійні політичні баталії…

— В кожної системи свої плюси і мінуси. Коли кошти йдуть прямо від роботодавця, плюсом є те, що вони гарантовано надходять в фонд, і ніхто на них не зазіхне. В Польщі податкове навантаження на роботодавців таким шляхом збільшилось десь на 13%. Як додати до ЄСВ ще 10—13% на медицину, не уявляю, хоч технічно це й простіше.

Це пов’язано з особливістю збору — чітко фіксується момент надходження ЄСВ, потім — розподіл в різні фонди. Технічної можливості одразу резервувати частину надходжень від, скажімо, ПДВ, не існує. Лише рішенням уряду про виділення з бюджету.

Ризик, що на цій темі будуть спекулювати, теоретично є. Але не знаю жодного прикладу в інших країнах, коли б парламент свідомо зменшив процент видатків на медицину (якщо не відбулося загального економічного спаду). Навпаки: коли виділятимуть не абстрактно на лікарні, а на конкретний пакет послуг, буде стимул збільшувати бюджет. Що Україні дуже потрібно, оскільки з держбюджету на медицину наразі виділяють найменше, порівняно з іншими країнами Європи — близько 3% від ВВП.

павел ковтанюк заместитель министра охраны здоровья

Фото. А. Лесык

— Наступного року вибори, і від деяких кандидатів звучать тривожні для медреформи заяви. Чи є якісь запобіжники, завдяки яким медична реформа зможе реалізуватися далі?

— Найлогічнішим запобіж­­ни­­ком вважаємо проникнення змін в життя людей. Якщо ті, задля кого ми реформу проводимо, відчують результати і їм сподобається, жоден політик не візьме на себе відповідальність все відмінити. Здобутки в первинній допомозі, гадаю, вже в безпеці, їх оцінили. Перші результати спеціалізованої допомоги побачимо ще до виборів, і їм теж навряд чи дадуть задній хід.

За бажанням можна не пустити реформу до стаціонарів. Проте, мені здається, досвід на первинці буде таким позитивним, що не проводити реформу далі буде менш вигідно. Це ж не політична програма. Ми просто беремо закордонний досвід і адаптуємо його для України. Робимо те, що мали б 20 років тому.

Думаю, будь-якій відповідальній політичній силі буде вигідніше довести це до кінця, ніж зупиняти. Бо, відкрию секрет, альтернативи немає ні в кого, і не буде. Будь-який альтернативний план виведе на той самий шлях, пройдений цивілізованими країнами. Рецепт один для кожного, хто візьметься за зміни.

Понравилась статья? Что думаете? Расскажите нам